Toggle navigation défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Conférence Jeune - Formulaire de demande Pour demander une conférence jeune en quelques minutes, tu peux remplir le formulaire ci-dessous. En savoir plus sur gironde.fr/conference-jeune Mes informations (Cette question est obligatoire) Que souhaitez-vous faire ? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Je souhaite avoir des informations sur la conférence jeune avant de me décider Je souhaite qu’une conférence jeune soit organisée (Cette question est obligatoire) Mon nom : (Cette question est obligatoire) Mon prénom : (Cette question est obligatoire) Mon adresse : (Cette question est obligatoire) Mon adresse e-mail : Veuillez vérifier le format de votre réponse. (Cette question est obligatoire) Mon numéro de téléphone : Veuillez vérifier le format de votre réponse. (Cette question est obligatoire) Ma date de naissance : Format de date : jj/mm/aaaa Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : jj/mm/aaaa 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY Ma demande de conférence Mes principaux objectifs que je souhaiterais atteindre par cette conférence jeune sont : Pour cela, je souhaite inviter : Cochez la ou les réponses Ma famille Mes amis ou autres Des professionnels (professeurs, médecins, entraineurs sportifs, travailleur social, etc.) (Cette question est obligatoire) Je souhaite être accompagné par un coordinateur : Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Femme Homme Peu importe Envoyer Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ? Sortir et effacer vos réponses ×
